Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse email

Expérience équestre

Rue et numéro

Code postal

Localité

Téléphone

GSM

Vaccin antitétanique obligatoire

J’autorise mon enfant à faire des promenades à cheval durant les stages et les leçons

 oui non

J’autorise les responsables de takirou sprl à prendre toute décision utile en cas d’accident

 oui non

Mon enfant est assuré en responsabilité civile (obligatoire)

 oui non

Compagnie d’assurances

Jour et heure du cours

Date de stage

Assurance stage 5€ payée le

Je désire l’assurer  oui non et j’en assume la responsabilité

Nom/Prénom du responsable de l’enfant

Communications

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