Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse email

Expérience équestre

Rue et numéro

Code postal

Localité

Téléphone

GSM

Vaccin antitétanique obligatoire

J’autorise mon enfant à faire des promenades à cheval durant les stages et les leçons

 oui non

J’autorise les responsables de takirou sprl à prendre toute décision utile en cas d’accident

 oui non

Mon enfant est assuré en responsabilité civile (obligatoire)

 oui non

Compagnie d’assurances

Numéro de police

Date du stage

Assurance stage 5€ payée le

Je désire l’assurer  oui non et j’en assume la responsabilité

Nom/Prénom du responsable de l’enfant

Communications

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